봉합사 (suture materials)
봉합사의 역할
혈관을 결찰하여 지혈효과를 가져오거나 손상 받은 조직이 치유될 때까지 지지해 주는 역할을 한다. 피부 봉합
은 절개 부위의 흔적 때문에 수술 후 3~10일 후에 제거되며 외부 환경에 노출된 봉합사는 치유를 방해하는 오염
의 원인이 될 수도 있다.
봉합사 선택에 영향을 주는 요인
- 조직에서의 봉합사의 생화학적인 특성
- 천천히 치유되는 조직(피부, 근막, 힘줄)은 비흡수성 봉합사, 빨리 치유되는 조직 (위, 직장, 방광)은 흡수성
봉합사 사용
-감염, 오염 또는 배액의 유무, 만성 질병이나 비만도 등 환자의 생리적 조건
-외과의의 개인적 선호도
봉합사의 종류
A. 흡수성 봉합사 (absorbabie suture) : 흡수성 봉합사는 건강한 포유동물로부터 추출된 교질(collagen)을 원료로 만든 것으로 치유과정에서 조직에 의해 녹아 흡수되는 봉합사이다. 흡수기간은 신체 조건에 의해 영향을 받게 되는데 감염이 있을 때, 영양상태가 좋을 때, 암질환일 경우에 봉합사의 흡수시간이 빨라지게 된다. 지방조직, 근육조직 보다는 장막 또는 점막의 혈액순환이 활발하기 때문에 장막이나 점막 조직에서는 봉합사의 흡수가 빠르게 된다. 이러한 흡수성 봉합사는 자연 흡수되어 이물 작용이 없으며 염증 시에도 사용할 수 있다는 장점이 있으나 조직 치유 시 분비물이 많이 나와 세균의 착상이 용이하므로 피부 봉합에는 사용하지 않는다. 흡수성 봉합사의 크기는 1번(No.1, 직경 0.529~0.584mm)을 기준으로 번호가 크면 실이 점차 굵어지고 0가 많아지면 실이 점차 가늘어진다. No.2보다 더 굵으나 1-0(0가 1개)는 No.1보다 가늘게 되고, 1-0는 5-0(0가 5개)보다 훨씬 굵게 된다. 대개 흡수성 봉합사의 굵기 정도는 9-0에서부터 5번까지가 있다.
- 치유과정동안 신체 효소에 의해 흡수된다.
-모든 조직봉합 시 사용된다.
- Plain catgut(A type catgut) : 양의 내장에 있는 점막하 조직이나 소의 내장에 있는 장막조직에서 추출한 단백질이 주성분으로(단백농도 98%)흡수 기간은 1~2주정도 이므로 흡수가 잘 되지 않는 지방조직이나 조직의 치유기간이 아주 빠른 점막조식에 주로 사용한다. 복막이나 근육조직의 봉합에 사용할 경우 조직의 치유가 이루어지기 전에 봉합사가 조직 내에서 흡수되어 봉합선이 터지게 될 위험이 있다. 사용하기 전에는 따뜻한 증류수나 생리식염수에 담가야만 유연성 있게 사용할 수 있게 되며 방사선 조사로 멸균소독을 한다.
- Chromic catgut : plain catgut을 chromic oxide로 처리하여 흡수기간을 길게 한 것으로 주로 근육, 인대, 건, 장기, 복막 봉합에 사용한다. 체내에서의 흡수기간은 2~3주부터 흡수되기 시작하여 8~10주가 지나야 완전히 흡수된다. 건조된 상태에서 사용할 경우조직에 손상을 주거나 끊어지기 쉬우므로 plain catgut과 마찬가지로 따뜻한 증류수나 생리식염수에 담갔다가 사용한다. 요즘 사용하는 catgut는 대개 chromic catgut이다.
- Dexon : polyglycolic acid가 주성분인 합성제제 봉합사로서 chromic catgut과 같이 2~3주간의 체내 장력이 있으며 화농성 반응도 거의 나타나지 않는 것으로 알려져 있다. 채내사용 2~3주후부터 흡수되기 시작하며 3~4개월 정도에 완전히 흡수되게 된다. 사용부위는 주로 근육, 복막, 인대, 건, 장기 등이다.
- Vicryl : dexon과 유사한 polygalactin이 주성분인 합성제제 봉합사로 chromic보다 체내장력이나 조작 반응이 우수함은 물론 화농성 반응도 거의 나타나지 않는다. 채내 사용 2~3주 후부터 흡수되기 시작하여 8~10주 사이에 완전히 흡수된다. 사용부위는 dexon과 같다. 비뇨기계 수술의 윤절술, 요도 하열증에 대한 요도성형술, 성형외과, 구강외과 등의 구강점막수술, 산부인과의 회음부위 절제술 등에 이용한다.
B. 비 흡수성 봉합사 (nonabsorbable suture) : 비 흡수성 봉합사는 상처 치유 과정 중 조직에서 흡수되지 않는 것으로 상처치유 과정 중 봉합사는 주위 조직에 의해 싸여지게 된다. 따라서 이러한 비 흡수성 봉합사가 피부 봉합에 사용될 경우 상처 치유가 완전히 되기 전에 봉합사를 제거해야 한다.
-신체 효소에 의해 흡수되지 않으므로 상처치유 후 봉합사를 제거해야 한다.
-피부 봉합 시 사용된다.
-kidney, ureter, baldder, gall bladder 등에는 stone을 형성하므로 사용하지 않는다.
-상처가 크거나 염증이 있을 때는 철사(steel wire)를 사용하기도 한다.
-Prolene, Mersilk, Ethilon, Ethibond 등이 있다.
- Silk : 체내에 사용된 silk는 1년 후가 되면 약 50%가 분해되며 수년에 걸쳐 서서히 흡수되며 체내에 장력이 점진적으로 소실되어 가므로 비 흡수성이 아니라 흡수성이 아니라 흡수성 봉합사라는 주장이 있으나 아직은 비 흡수성 봉합사로의 분류가 지배적이다. silk의 크기는 1호에서 7호까지가 있는데 번호가 클수록 실이 굵어지므로 1호가 가장 가늘고 7호가 가장 굵게 된다. 생리식염수에 적셔서 사용할 경우 건조된 상태에서보다 약 10~12% 정도의 장력이 감소되는 것으로 알려져 있다. silk는 가격이 싸고 소독이 쉬우며 장력이 크고 조직의 자극이 적은 것으로 알려져 있다. 따라서 catgut에 비해 조직의 치유기간이 짧아지고 상처지지가 잘 되므로 조기이상이 가능하며 매듭이 잘 풀리지 않는 장점이 있다. 그러나 silk는 많은 누에고치 실을 꼬아서 만든 여러 가닥 봉합사로서 실과 실 사이에 많은 공간이 있어서 다른 비 흡수성 봉합사에 비해 화농성반응을 잘 유발시키므로 염증조직에는 사용할 수 없으며 결석의 원인이 되고 있으므로 비뇨기계 조직에 사용해서는 안 된다. 피부봉합에 사용될 경우 봉합사를 상처치유가 완전히 되기 전에 서둘러 제거해야 하는 단점이 있다. 봉합사의 제거가 지연된 경우 silk가 주위조직에 의해 둘러싸고 silk 봉합선에 의한 흉터가 나타나기 때문이다.
- 면사 (cotton) : 목화로부터 만들어낸 무명 봉합사로 조직에 사용했을 때 조직반응이 가장 적어 치유 과정시 조직으로부터의 분비물이 가장 적게 된다. 또한 치유 과정시 가장 적은 양의 조직이 무명 봉합사를 둘러싸게 되어 silk에 비해 그만큼 흉터도 덜 남게 된다. 생리식염수나 증류수에 적셔서 사용할 경우 장력이 10% 정도 증가하게 된다.
- Nylon 또는 Dafilon : synthetic polyamide 물질로 silk보다도 체내의 조직 반응이 적으며 유연하면서도 체내장력은 높다. Nylon은 매듭이 잘 풀려지는 단점이 있는데 Nylon 5~6회의 매듭이 silk 3회 매듭 정도에 해당되므로 봉합하는데에 시간이 많이 걸림은 물론 매듭 처리 시에는 실을 많이 남겨야 한다. nylon은 피부봉합에 주로 이용하며 Dafilon No.1은 유치봉합에 주로 이용한다.
- Dacron polyester fiber : dacron polyester fiber는 표면이 매끈하게 처리되어 조직 통과가 용이하고 silk 보다도 조직자극반응이 적으며 반복적인 소독에도 장력이 작아지지 않는다. 크기는 9-0에서 5번까지가 있으며 여러 가닥의 polyester fiber를 꼬아서 만든 polyester 합성 봉합사와 이 poly-ester 합성 봉합사에 Teflon 처리를 한 polyester 합성 봉합사에는 Ethiflex, Tevdek, Polydex 등이 있다. 여러 가닥의 실을 꼬아서 만든 silk, cotton 등의 봉합사는 봉합사내에 박테리아가 서식할 수 있는 장소를 제공해주어 박테리아를 보호해 주는 경향이 있는데 감염된 봉합사는 조직내에서 작은 농양을 형성하여 점차 농양 형성이 피부쪽으로 진행된다. 그러나 catgut, nylon, polypylene, stainless steel 등의 한 가닥 봉합사는 박테리아가 서식할 공간이 없으므로 감염되지 않은 조직에서 화학반응을 일으키지 않음은 물론 감염된 상처조직에서도 봉합농양을 형성하지 않아 염증 반응이 있는 조직에서도 사용할 수 있다. 최근 여러 가닥의 실을 꼬아 만든 봉합사의 감염화 경향을 감소시키기 위해 Teflon 처리를 하는데 Teflon이 꼬아 만든 봉합사 사이의 틈을 매꾸어 박테리아가 서식할 수 있는 공간을 제거해 주기 때문이다.
- Polyprophylene : 한 가닥실로 된 중합체(polymer)로 주로 심맥관 수술과 성형수술에 이용되는데 prolene, Ethicon 등이 포함된다. polyprophylene은 장력이 크며 체내의 조직반응이 가장 적은 것으로 알려져 있고 다른 합성 봉합사에 비해 매듭이 잘 풀려지지 않는 이점이 있다. 크기는 9-0에서 2번까지이며 대게 봉합바늘이 부착되어 있다. 한 가닥 봉합사이므로 미생물이 서식할 공간을 주지 않는 장점이 있으며 사용 후 시간이 오래 경과하여도 장력이 약해지지 않는다.
- Stainless steel : 여러 종류의 금속이 모두 봉합사로 이용될 수 있으나 1930년 이후부터 stainless steel을 주로 이용하기 시작하였다. stainless steel은 값이 싸며 장력이 크고 유연성이 있으며 조직반응이 적고 비활성화로 인해 염증 시에도 사용이 가능한 장점이 있다. 그러나 조직을 지나치게 끌어당겨 조직괴사를 가져올 수 있으며 신축성이 없고 단단하여 사용조직의 손상은 물론 장갑에 구멍을 잘 내어 오염의 가능성이 있고 사용조직에 구멍을 크게 내서 흉터나 누공을 낼 수 있다는 단점이 있다. stainless steel은 주로 신경외과 수술, 정형외과 수술, 건 교정술(tendon repair), 유치봉합(retention suture)에 사용된다.
봉합침
: 봉합침은 바늘형태, 바늘 크기, 바늘귀와 바늘 끝의 모양에 따라 다양해진다.
1) 바늘 형태와 바늘크기 : 곡침(curved needle)과 직침(straight needle)이 있으며 곡침에는 3/8 circle, 1/2 circle, 5/8 circle 등이 있으며 바늘의 크기는 6mm~7cm까지 다양하다. 섬세한 조직에는 작은 크기의 바늘을 사용하고 조직이 두껍거나 클 경우 큰 바늘을 사용한다. 6mm~9mm 바늘은 신경조직, 현미경 수술에 사용하며 4cm~7cm 크기의 바늘은 유치 봉합에 주로 사용한다.
2) 바늘 귀
(1) eyed needle : 바늘에 봉합사를 끼워서 사용하며 2가닥의 봉합사가 조직을 통과하게 된다.
(2) french eyed needle : 바늘 귀 위에다 봉합사를 놓고 봉합사 끝을 밑에서 잡아당기면 봉합사가 끼워진다.
(3) swaged needle(eyeless needle) : 바늘에 귀가 없으며 봉합사의 한쪽 끝 또는 양쪽에 바늘이 붙어있다. 이것은 바늘 귀가 없으므로 조직이나 혈관벽에 손상을 주지 않음은 물론 바늘에 봉합사를 끼워야 할 필요가 없다. 1가닥의 봉합사가 조직을 통화하게 되므로 eyed needle에 비해 조직 손상이 적게 된다.
3) 바늘 끝
(1) cutting needle : 바늘 끝이 각이 져 있어 피부, 건, 골막 등의 단단한 조직에 사용한다.
(2) taper needle(round needle) : 바늘 끝이 둥글면서 예리하여 경막(dura), 신경, 내부장기, 피하조직, 복막, 근막, 근육의 봉합에 사용한다.
(1) Needle points
Round needle
바늘의 끝은 둥글고 무디게 만들어 간이나 신장과 같은 무른 조직의 봉합에 사용한다. 무딘 끝은 조직을 자리지
않기 때문에 예리한 바늘보다 조직의 혈관을 잘 통과하지 못한다.
② Cutting needle
각이 이루어진 cutting point는 피부, 힘줄, 눈과 같이 통과하기 어려운 단단한 조직에 사용한다. 통과할 때 아
주 작은 면을 자르게 한다. cutting edge가 구부러진 바늘의 안쪽에 있다.
Ⓒ Reverse cutting needle
cutting edge가 구부러진 바늘의 바깥쪽에 있다.
ⓐ Pneedle
Skin closure에 사용되도록 특별히 고안된 바늘이다. 매우 예리하고 날카로운 형태의 바늘로 성형외과에서 주
로 사용한다. penetration이 용이하다.
Taperpoint needle
3면이 가장자리를 통과하여 조직에 가능한 구멍이 작게 나도록 한다. 조직을 통과할 때 자르기보다는 조직 양
쪽을 미는 경향이 있다.
Intestinal anastomosis, fascia closure, gynecology, hernia 및 cardiovascular surgery에 이용된다.
⑥ Spatula needle
위아래가 납작한 형태로, 주로 안과 수술에 사용한다.
(2) Needle body
- 봉합할 조직의 특성과 위치가 바늘 선택 시 영향을 미친다.
-직선 바늘은 근접해 있는 조직 간에 사용되며, 곡선 바늘은 방향을 바꿔 전환하기 쉽기 때문에 모든 조직에서
사용된다.
-곡선 바늘은 구부러진 정도에 따라 1/2, 3/8, 1/4, 5/8 circle이 있으며, straight needle과 half curved
needle이 있다.
① 1/4 circle: eye and microsurgery
② 3/8 circle: large and superficial wounds (shallow areas)
③ 1/2 circle: easier to use in confined locations
④ 5/8 circle: Urology and deep cavity
⑤ Straight: skin, arthroscopic suture
⑥ Half curved: laparoscopic suture
(3) Eye of needle
① Eyed needle(Traumatic needle)
집에서 사용하는 바늘귀와 비슷하다. 봉합사의 끝 부분을 바늘귀에 통과시켜 사용하므로 2가닥의 봉합사가 조
직을 통과함으로써 바늘크기보다 더 큰 구멍을 만들거나 조직에 이차적인 외상을 초래한다.
French eye needle
바늘귀 안쪽에 조그만 틈이 있어 실을 바늘귀 중앙에 놓고 팽팽히 잡아당기면 실이 바늘귀 안으로 들어간다.
③ Eyeless needle(Atraumatic needle)
바늘이 직접 봉합사와 연결되어 있으며 바늘의 지름과 비슷한 실의 크기가 연결된다. 한 가닥의 봉합사가 조직
을 통과하게 되므로 eyed needle에 비해 조직손상이 적고 외상을 최소로 한다.
(4) Needle swage
① Single Armed: 한 가닥의 실에 하나의 needle이 있다.
② Double Armed: 한 가닥의 실에 두 개의 needle이 있다.
③ Loop: 한 가닥의 실이 loop 형태로 한 개의 needle에 달려 있다.
B. 단선사/복선사
① 단선사
단선사는 모세관 현상이 없는 한 가닥의 구조를 갖고 있어 표면이 매끄럽고 통과가 용이하며 박테리아가 기생
할 공간이 없다. 유연성과 매듭 안전성이 다소 떨어진다.
② 복선사
복선사는 끈으로 꼬거나 한 가닥 이상으로 이루어져 있으며, 부드럽고 유연하며 매듭이 안정적이다. 표면이 매
끄럽지 못하고 박테리아가 자랄 공간을 제공할 수도 있다.
C. 천연사/합성사
① 천연사
천연사는 일정한 지름으로 압출하기 어려우며 인장 강도가 떨어지고 조직반응이 심한 편이다.
② 합성사
합성사는 일정한 지름으로 압출하기 쉬우며 인장강도가 높고 조직반응이 거의 없다.
D. Surgical stainless steel
- 봉합사 중 가장 장력이 세고 탄력이 부족하여 봉합 매듭을 너무 세게 하면 칼처럼 조직을 자르게 된다.
- 값이 싸며 장력이 크고 유연성이 있으며 조직반응도 가장 낮아 감염이 잇는 부위에 사용이 가능하다.
- 주로 sternum closure에 사용된다.
⊙ 봉합 방법의 종류
1. 봉합과 결찰 : 봉합은 상처의 치유를 도와주지 귕해 절개된 조직을 접근시켜 꿰매어 주는 것인데, 근육, 피하지방 등의 봉합은 상처의 외부인 피부를 지지하기 위해서 하는 것으로 일차 봉합선이라고 하며 피부봉합은 일차 봉합선을 보완하고 사강(dead space)을 제거하며 혈액이 상처부위 축적되는 것을 막기 위해서 하는 것으로 이차 봉합선이라고도 한다.
1) 결찰(Ligature or tie)
: 혈관 또는 내강 주위를 봉합사로 둘러 묶는 것으로 현관 결찰은 지혈효과가 있고 내강 결찰은 이물질이 누출되는 것을 방지할 수 있다. kelly 끝에 봉합사를 물려서 사용하므로 kelly tie라고 한다.
2) 봉합 결찰(suture ligature or suture tie)
: 결찰 시에 봉합사가 혈관 내강의 끝이나 조직에서 빼져 나오는 것을 방지하고자 할 때 사용한다. 방법은 봉합바늘에 봉합사를 꿰어 결찰 하고자 하는 부위로 일단 봉합 바늘을 통화시켜 결찰 주위 조직에 봉합사를 고정하고 결찰을 하는데 stick tie라고도 한다.
3) 결절 봉합 또는 단속 봉합(interrupted suture)
: 모든 봉합의 기본형으로 봉합의 코(suture)가 하나씩 완전히 독립되어 매듭지어지는 것으로 근막, 피부 봉합에 많이 이용되는데 봉합사 silk를 사용할 때 결절 봉합이 효과적이다. 결절 봉합의 종류로는 interrupted on-endmattress stitch, interrupted horizontal mattress stitch, interrupted vertical on-end mattress stitch등이 있다.
4) 연속 봉합(continuous suture)
: 봉합의 코가 계속적으로 연결되는 것으로 주로 복막을 봉합할 때 많이 사용하나 봉합의 어느 한 부분이 파괴되면 전체 봉합선이 붕괴되는 단점이 있다. 바늘구멍이 전혀 나오지 않게 되므로 절개선 이외의 흉터는 없게 된다. 주로 pfannesteil incision의 봉합에 이용된다. 방법에 따라 continuous blanket suture, continuous horizontal mattress suture, continuous subcuticular closure suture, continuous running suture 등이 있다. 특히 continuous subcuticular closure는 함몰봉합 또는 American suture라고도 하는 것으로 봉합선이 피부의 외피층 아래로 와전히 파묻히게 된다.
5) 쌈지 봉합(purse string suture)
: 관(lumen) 또는 개구된 부위의 주위조직을 연속적으로 봉합한 후 실을 잡아당기면서 절단면 끝의 조직을 함몰시켜 구멍을 막아주게 된다. 따라서 절단면이 주위조직에 유착되거나 이물질로 작용하는 것을 막아줄 수 있다. 주로 충수돌기 절제술, 담낭, 방광, 개구 직전에 쌈지 봉합을 하고 배농관 삽입을 할 때 이용된다.
6) 유치 봉합(retention suture or stay suture)
: 유치봉합은 복막, 근막, 피하, 피부를 한번에 봉합하거나 복막을 1차적으로 닫은 후 근막, 피하, 피부를 한번에 봉합하기도 한다. 또 하나의 방법은 피부 봉합을 보통 봉합 방법으로 한 후 그 위에다가 간격을 넓게 해서 근막, 피하, 피부를 한번에 봉합하는 3가지 형태가 있다. 이 유치봉합은 봉합조직에 염증이 있을 때 염증 조직의 긴장감을 감소시키고 사강을 제거하여 상처부위가 융합될 때까지 고정시켜 주는 역할을 한다. 주로 굵은 silk, Dafilon, Nylon, Wire 등의 봉합사를 이용하여 봉합이 피부 표면으로부터 벌어지는 것을 막고 유치봉합에 이용하는 봉합사에 의해 깊은 흉터가 남는 것을 막기 위해 고무관(rubber tube)또는 I.V. line 등을 이용하기도 한다.
7) Stapling(Auto suture)
: Silver, titanium 등의 금속으로 만들어진 staple을 stapler에 끼워 조직의 봉합에 이용하는 것을 stapling 또는 auto suture라고 한다. 대개 사용부위는 피부봉합, 식도, 위와 장의 문합이나 절단부처리, 개실절제와 폐조직의 생검 시에 이용하고 있다.